등록일2013-12-10
급성 허혈성 뇌졸중 발병시 조기 혈압강하 처치가 환자 예후에 미치는 영향은?
뇌졸중은 영구적인 장애와 사망을 초래하는 질환으로 전세계적으로 2번째로 높은 사망원인이다.
많은 임상연구들을 통해 혈압관리가 뇌졸중이나 급성심근경색 기왕력이 있는 고혈압, 정상 혈압 환자에서 뇌졸중 발생을 감소시키는 것으로 밝혀졌다.
혈관관리가 일차적, 이차적 뇌졸중 예방에 도움을 주는 것으로 알려져 있지만,
고혈압이 있는 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 조기 혈압강하 처치의 영향은 확실하지 않다.
또한, 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 혈압강하 처치가 환자의 임상적 예후에 영향을 확인하는 임상연구는 없었다.
이에 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 조기 혈압강하처치가 환자의 예후에 미치는 영향에 대한 임상연구 결과가 이번 2013 AHA에서 발표되었고, 미국내과학회지 11월 온라인에 소개되었다.
CATIS Trial
(China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke)
본 연구는 중국과 미국에서 IRB승인받아,
중국에 있는 26개 임상시험센터에서 대규모로 실시되었다.
급성 허혈성 뇌졸중 발생 이후 48시간 이내의 조기 혈압강하 처치가 이후 환자의 사망 또는 주요 장애(disability) 발생율을 감소시키는지를 확인하고자 실시되었다.
뇌졸중 증상이 발병된 후 48시간 이내 CT 또는 MRI를 통해 뇌졸중이 확진되고
수축기 혈압이 140-220mmHg인 총 4071명의 급성 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 고혈압약을 투여한 군과 투여하지 않은 군으로 나누어 관찰하였다.
1) 고혈압약 처치군 (2038명) :
Randomization 후 24시간 이내에 SBP를 10-25%까지 낮추고, 7일 이내에 이내 SBP 140mmgHg 이하, DBP 90mmHg 이하를 달성하도록 고혈압약을 단독 또는 병용투여하고 입원기간 (14일 이내) 동안 유지
2) 대조군 (2033명) :
Randomization시부터 퇴원시까지 고혈압약을 모두 중단하였다.
[그림. Study flow]
예후 평가
1차 평가변수 : 14일 이내 사망과 14일째 또는 퇴원시(14일 이전) 주요 장애(disability) 발생율
2차 평가변수 :
1) 3개월째 모든 원인에 의한 사망과 주요 장애 발생율
2) 3개월째 혈관질환 (혈관계 사망, 비치명적 뇌졸중, 비치명적 심근경색, 협심증, 울혈성 심부전 등), 재발성 뇌졸중(치명적/비치명적), 모든 원인에 의한 사망 발생율
#주요 장애: modified Rankin Scale의 3~5단계로 정의.
#modified Rankin Scale (0~6): 0 (증상 없음), 5 (중증 장애; nursing care 필요, 침대에 누워있음), 6 (사망)
고혈압약 처치군에서 수축기 혈압 12.7% 감소
24시간 후 고혈압약 처치군에 수축기혈압이 12.7%, 대조군에서 7.2% 감소하였고,
고혈압약 처치군에서 3개월까지 혈압이 더 낮게 유지되었다.
|
|
|
고혈압약 처치군 |
대조군 |
차이 |
p value |
|
Mean SBP (mmHg) |
등록 후 24시간 (baseline으로부터 변화) |
144.7 (-21.8) |
152.9 (-12.7) |
8.1 (9.1) |
<.001 (<.001) |
|
7일째 |
137.3 |
146.5 |
9.3 |
<.001 | |
|
14일째 |
135.2 |
143.7 |
8.6 |
<.001 | |
|
Mean DBP (mmHg) |
등록 후 24시간 (baseline으로부터 변화) |
85.9 (-11.0) |
89.6 (-6.9) |
3.8 (4.1) |
<.001 |
|
7일째 |
82.4 |
86.4 |
4.0 |
<.001 | |
|
14일째 |
81.4 |
85.3 |
3.9 |
<.001 |
[그림. 14일간 혈압변화 및 차이]
[그림. Randomization 후 14일까지의 혈압 변화]
첫 24시간 동안은 2시간마다, 2~3일까지는 4시간마다, 이후는 하루 3회 혈압 측정 (supine position)
고혈압약 처치군과 대조군간 환자 예후(사망, 주요 장애 발생율)에 차이 없어
그러나 혈압 강하 효과에도 불구하고, 사망과 주요 장애 발생율에는 차이가 관찰되지 않았다.
14일째 사망 또는 주요 장애 발생율에 두 군간 차이가 없었다.
또한 modified Rankin Scale 점수에서도 두 군간 차이가 없었다.
|
|
고혈압약 처치군 |
대조군 |
OR (95% CI) |
p-value |
|
사망 또는 주요 장애 |
683명 (33.6%) |
681명 (33.6%) |
1.00 [0.88-1.14] |
0.98 |
|
modified Rankin Scale |
2.0 (1.0-3.0) |
2.0 (1.0-3.0) |
|
0.70 |
[그림. 14일째 또는 퇴원시 1차, 2차 평가변수]
3개월째 사망 또는 주요 장애 발생율에서도 두 군간 차이는 관찰되지 않았으며,
modified Rankin Scale, 사망률, 혈관 질환 발생율에도 두 군간 차이는 없었다.
|
|
고혈압약 처치군 |
대조군 |
OR (95% CI) |
p-value |
|
사망 또는 주요 장애 |
500 명 (25.2%) |
502 명 (25.3%) |
0.99 [0.86-1.15] |
0.93 |
다만, 재발성 뇌졸중의 발생율은 고혈압약 처치군에서 더 낮았다
(1.4% vs 2.2%, OR 0.65 [95% CI, 0.40-1.04]; p=0.07).
[그림. 3개월째 2차 평가변수]
급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 조기 혈압강하 처치가 환자 예후 개선에 영향 없어
이번 연구에서 수축기혈압 220mmHg 이하 또는 이완기혈압 120mmHg 이하 환자에서 급성 허혈성 뇌졸중 발생시 조기 혈압강하처치가 환자의 예후(사망, 임상적 장애)에 영향을 주지 않은 것으로 관찰되었다.
그러나 candesartan의 경우, phase 2 pilot 시험에서는 candesartan이 사망률을 감소시켰으나,
다른 대규모 3상 임상시험(SCAST; Scandinavian Candesartan Acute Stoke Trial, 2029명)에서는 유의적인 차이가 관찰되지 않았다.
그렇지만, 이번 연구는 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 빠른 혈압강하 처치의 영향을 확인하는 첫 번째 대규모 무작위배정 시험이고,
입원기간 동안 일시적으로 고혈압약을 중단하고 평가하였으며,
입원기간 중 목표혈압을 달성하기 위하여 고혈압약제를 병용하여 사용하였다는 점에서 이전 연구들과 다르다고 할 수 있다.
그럼에도 이번 연구 결과를 확대 해석하는데 몇 가지 제한점이 있는데,
첫째, 수축기/이완기혈압 220/120mmHg 이상의 환자는 제외된 점.
그러나, 입원 당시 혈압이 220/120mmHg 이상인 환자는 US응급실에서 급성 뇌졸중 환자의 0.1% 이하, 본 연구에서 스크리닝(22 230명)의 0.5%이하였다.
둘째, 급성 허혈성 뇌졸중의 기본치료제인intravenous thrombolytic therapy (예. rtPA) 투여환자를 제외한 점.
그러나, 급성 허혈성 뇌졸중의 기본치료임에도 불구하고, rtPA투여율은 낮기 때문에 이번 연구결과는 rtPA를 투여받지 않은 환자들에게도 적용가능할 것으로 생각된다.
미국 국가등록센터: 1 154 247명 중 5.8%가 rtPA 치료
중국 국가뇌졸중등록센터: 2.4% 가 intravenous thrombolytic therapy치료 (rtPA는 1.6%)
셋째, 신경학적 기능 검사와 뇌이미지 검사가 미실시되었고,
마지막으로, 중국 환자에 국한되어 실시된 점이다.
뇌졸중 예방을 위해서는 혈압관리가 필수
뇌졸중의 주요 발생위험인자는 고혈압, 심방세동이며, 그 외 고콜레스테롤혈증, 당뇨, 흡연, 술, 약물, 신체적 활동 결핍, 비만 등도 영향을 주는 것으로 알려져 있다.
특히 혈압의 경우, 여러 임상연구들을 통해 수축기 혈압 10mmHg 또는 이완기 혈압 5mmHg씩 낮출수록 뇌졸중 발생 위험은 40%까지 감소시키는 결과가 확인되었다.
따라서 이번 연구에서 급성 허혈성 뇌졸중 발생 후 조기 혈압강하 처치가 환자의 예후에 영향을 주지 않는 것으로 관찰되었으나,
고혈압은 여전히 뇌졸중 발생위험인자이고, 이를 위해 지속적인 혈압관리는 필요하다고 할 것이다.
또한 이번 연구에서는 출혈성 뇌졸중 환자는 제외되었기 때문에 출혈성 뇌졸중 환자에 대한 연구도 필요하다고 하겠다.
참고로, 아사 한올의약뉴스 (2013년 6월 11일)에서 미국심장협회가 발표한 뇌졸중을 예방하는 7가지 생활습관에 대하여 소개한 바 있는데,
7가지 생활 습관 가운데 혈압관리가 뇌졸중 발병에 가장 중요한 요소라고 언급하고 있다.
[그림. 뇌졸중 발병 후 환자의 지원 범위 : 뇌졸중 발생 후 환자 혼자 장애를 극복하기 어렵다. 정신적, 신체적 재활에 성공하기까지 가족의 관심과 사회의 지원이 필요하다.]
[근거]
JAMA. Published online November 17, 2013.
Effects of Immediate Blood Pressure Reduction on Death and Major Disability in Patients With Acute Ischemic Stroke. The CATIS Randomized Clinical Trial