등록일2013-10-08
적정 혈압, 그리고 신장병 환자의 고혈압 치료.
고혈압을 치료할 때, 의사들과 환자, 그리고 치료가이드라인은 수축기 혈압의 감소에 초점을 맞춘다. 이완기 혈압은 두 번째로 고려되는 요소로 여겨지며, 실제로 수축기 혈압이 감소되면 이완기 혈압 역시 감소되는 모습을 보여준다.
하지만 이완기 혈압이 너무 낮을 경우 - 일반적으로 70mmHg 밑으로 떨어지게 되면 - 이 경우, 심혈관 질환의 증가와 관련이 있으며(사망률 포함), 특히 관상동맥 질환과 당뇨를 앓고 있는 고령의 환자에게는 더욱 더 위험할 수 있다. 이제 낮은 이완기 혈압으로 올 수 있는 부작용에 만성 신장질환이 그 리스트에 포함될 수 있는 새로운 연구결과가 발표되었다. (Kovesdy CP et al. Ann Intern Med. 2013;159[4]:233-242)
만성 신질환자의 혈압과 사망률의 상관관계
대부분 만성 신장질환을 가진 미국의 백인 고령자로 구성된 654749명(평균 나이 73.8세)으로 연구된 이 관찰연구를 진행하였다. 시험 참가자들을 평균적으로 5.8년 가량 추적조사를 진행하였다. 연구자는 참가자들 중 정상적인 수축기 혈압을 갖고 있으며(130 mmHg 이하), 이완기 혈압이 70 mmHg이하인 사람에게서 수축기 혈압이 130~159사이이며(American Heart Association, AHA에서 1기 고혈압으로 고려되는), 이완기 혈압이 70~89 mmHg인 참가자에 비교하여 사망률이 높은 것을 발견하였다. 혈압이 159/89 mmHg이상인 참가자 역시 증가된 사망률을 보였다.
주 저자인 Memphis Tennessee Health Science Center대학의 Csaba P. Kovesdy박사는 그의 연구팀이 신장질환을 갖고 있는 환자에게서 고혈압 치료의 효과에 대한 증거 부족으로 이 시험을 수행했다고 말하였다.
Kovesdy 박사는 “만성 신질환은 매우 흔하게 나타날 수 있으며, 이러한 환자들에게서 고혈압을 치료하는 임상실험이 매우 좋지 않으며, 모든 정보가 일반적인 환자에게서 외삽되거나, 임상시험의 부차적 분석으로 얻어지며, 대부분의 임상시험에서는 만선 신질환을 갖고 있는 환자는 제외 된다”고 말하였다.
낮은 혈압만이 고혈압 치료의 최선인가?
Kovesdy연구진은 혈압 10 mmHg를 기준으로 가장 낮은 80/40 mmHg이하에서부터 210/120 mmHg이상까지 혈압을 96개의 카테고리로 나누었다. AHA에서는 120/80 mmHg이하의 혈압을 정상혈압으로 규정하고 있으나, Kovesdy연구진은 정상 혈압의, 사구체 여과율, 혈중 콜레스테롤 농도를 동시에 치료하는 상태에 있는 환자들의 사망률이 수축기 혈압 120~139 mmHg이며, 이완기 혈압 80~90 mmHg인 대조환자에 비해 42%나 더 높다는 것을 찾아냈다.
게다가, 수축기 혈압 140~159 또는 이완기 혈압 90~99 mmHg인 환자는 대조환자보다 5%가량 줄어든 사망률을 보였다. 또한 수축기 혈압 160 mmHg이상이거나 이완기 혈압 100 mmHg이상인 환자는 대조환자보다 5%증가된 사망률을 보였다. 그러나 이러한 발견들을 바로 임상에 적용하긴 어려울 것으로 보인다고 Kovesdy연구진이 의견을 내었다. (Rifkin DE and Sarnak MJ. Ann Intern Med. 2013;159[4]:302-303).
“명확히, 이것은 임상시험이 아니기 때문에, 치료의 지침은 아니다. 하지만, 이 발견은 우리가 개개인에게 가이드라인에 따른 치료법을 적용하는데 제동을 걸게 하였다.”고 공동저자인 Dena E. Rifkin박사가 말하였다. 그녀는 또한 이 발견이 백인 노인들에서만 한정되었다는 것을 주지시켰다. “우리가 정상적인 혈압을 갖고 있는 사람을 볼 때, 우리는 그의 혈압이 수축기 130 mmHg인 것에 감사하는 경향이 있다. 그리고 우리는 이완기 혈압이 50 mmHg가 문제가 되는 것은 고려하지 못할 때가 있다.” 고 또한 말하였다.
신장 질환에 따른 임상적용에 대한 가이드라인의 발전: Improving Global Outcomes organization (http://kdigo.org)은 단백뇨가 없는 140/90 mmHg보다 낮은 혈압을 권장하고 있다. 하지만, 그 가이드라인은 이완기, 수축기에서 모두 하한선을 정하고 있지 않는데, 이는 증례가 부족하기 때문이다.
“가이드라인은 현재 고혈압에 치료가 필요하다는 것을 강조하지만, 그들은 얼마나 낮춰야 하는지에 대해서는 말하지 않는다”고 Kovesdy 박사가 말하였다. “낮출수록 좋다는 것은 항상 맞지 않을 수 있다. 적정 혈압의 정확한 포인트를 잡는 것이 필요하다”는 말을 덧붙였다.
왜 낮은 이완기 혈압이 높은 사망률과 관계가 있는가에 대해 Rifkin박사는 혈압이 유일한 marker가 아닐 수 있다는 점을 제시하였다. “우리는 낮은 수축기 이완기 혈압을 갖고 있는 사람을 병원에서 볼 수 있다는 사실을 알고 있다. 그들의 병은 혈압약으로 치료할 수 없다는 점이 이유가 될 수 있다.”고 Rifkin박사가 말하였다.
연구자들은 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 임상시험이 만성 신질환을 갖고 있는 환자의 혈압을 낮추는 효과에 대한 더 철저한 데이터를 제공 할 수 있을 것으로 예상한다. SPRINT연구진은 3000명 가량의 만성 신질환자를 포함한 9000명 이상의 참가자를 모집하였다. 이 실험은 2018년에 종료될 예정이다.
<근거>
JAMA. 2013;310(12):1215-1216. doi:10.1001/jama.2013.277706
Blood pressure and mortality in u.s. Veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Csaba P. Kovesdy, et al., Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.