등록일2013-09-26
신장신경차단술, 고혈압 치료에 정말 효과적인가?
현재까지 신장신경차단술 (Renal Denervation)에 대한 연구는 환자진료실에서의 혈압변화가 현저한 점에서 약물치료에 반응하지 않는 저항성 고혈압 환자에서 중재적 시술로 각광을 받고 있었다. 이러한 점이 새로운 메타분석을 시행하는 계기가 되었고, 이러한 분석을 통하여 향후 시행될 임상시험에서 실제적인 치료 효과를 예측이 가능하게 되었다.
지금까지는 어떠한 연구도 환자가 어느 치료군에 배정되었는지 완전히 무작위, 맹검의 임상시험이 없었다. 게다가 대부분의 연구가 보행성 혈압감시(ambulatory BP monitoring)보다는 진료실에서 측정한 혈압으로 치료효과를 판정하였기 때문에, 측정 비뚤림이 신장신경차단술에 더 좋은 방향으로 치우치는 경향이 있었다.
Heart지 인터넷판에 게재된James P Howard에 의한 메타분석에 따르면, 비무작위 배정, 비맹검 고혈압 임상시험에서 진료실 측정 혈압이 보행성 혈압감시에서 측정한 혈압보다 평균 5.6 mmHg 높았다고 하였다(p<0.0001). 그러나 무작위 배정, 맹검 임상시험에서는 두 측정법 사이에 차이가 없었다(p=0.45)(Table 1).
현재까지 신장신경차단술에 대한 무작위 배정, 맹검 임상시험이 없어서, 비맹검 임상시험의 메타분석에서 살펴보면, 대체로 신장신경차단술에 의하여 진료실 혈압이 26.6~27.6 mmHg 하락함을 알 수 있었다. 그러나 항고혈압제의 임상시험에서 나타나는 형태가 똑같이 적용된다면, 적어도 단일 맹검 임상시험에서 신장신경차단술군이 전의 임상시험보다는 덜 긍정적인 결과를 보일 것이라는 것을 예측할 수 있다.
다른 말로 하면 비맹검 임상시험에서 진료실 혈압이 30 mmHg 차이가 났다면, 맹검한 임상시험에서 보행성 혈압감시를 하는 경우에는 10~15 mmHg 차이가 날 수 있다는 것을 의미한다. 따라서 신장신경차단술의 효과가 과도하게 포장되었을 가능성을 시사한다(Figure 2, 3).
그러나 반대의 주장도 있다. Michael Weber는 이 메타분석의 한계로 혈압에 대한 분석을 논문에 의하여 하였으나, 실제로 의미가 있으려면, 임상시험 수행중 같은 환자에서 진료실 혈압과 보행성 혈압감시에서의 혈압을 측정하여야만 이러한 결론을 내릴 수 있다고 하였다. 또한 이미 대부분의 임상시험은 포함기준에 보행성 혈압감시로 백의고혈압 환자를 배제하였다는 것도 진료실 혈압측정으로도 충분한 근거를 제시할 수 있다고 언급하였다.
SYMPLICITY-3는 단일맹검을 시행하는 임상시험으로 포함기준에 보행성 혈압감시를 시행하며, 대조군으로 sham renal denervation procedure를 시행하도록 하고 있다. 이 임상시험의 결과는 2014년에 발표될 것으로 기대하고 있다. 이러한 환자들은 약물에 반응하지 않는 중증의 고혈압인 경우로 30 mmHg 이상의 혈압강하를 기대하고 있다.
그러나 미래의 신장신경차단술 임상시험은 중등도의 고혈압, 예를 들면 수축기 혈압이 150~160 mmHg인 고혈압을 대상으로 할 것으로 보이며 이러한 환자들에서는 15 mmHg의 혈압강하도 매우 좋은 예후를 나타낼 것으로 생각하고 있다.
참고문헌
Size of blood pressure reduction from renal
denervation: insights from meta-analysis of
antihypertensive drug trials of 4121 patients
with focus on trial design: the CONVERGE
report
James P Howard, Alexandra N Nowbar and Darrel P Francis
Heart published online September 15, 2013 doi: 10.1136/heartjnl-2013-304238