등록일2013-02-28
스피로노락톤의 사용이 좌심실기능이 보존된 심부전 환자에게 효과가 좋지 않다!
400명 이상의 좌심실 구출률이 50%이상인 심부전을 가진 환자의 운동능력, 증상 및 삶의 질을 개선하는데 1년의 알도스테론 사용이 좋은 효과를 보이지 못했다는 연구(Aldo-DHF) 결과가 최근 JAMA에 발표되었다. 그러나 스피로노락톤의 사용은 심장초음파로 측정한 이완기 기능에는 유의한 향상을 나타내었다.
이러한 전략이 다른 임상시험에서도 시도된 적이 있으나, 이번 Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure (Aldo-DHF) 연구에서는 스피로노락톤이 좋은 결과를 보일 것이라는 기대에 미치지 못하였다.
이 연구에서는 독일과 오스트리아에서 모집된 422명의 환자를 대상으로 NYHA class 2-3의 심부전, 좌심실 구출률(LVEF) >50%, 심초음파로 이완기 기능부전이 있으면서 peak a VO2가 <25 mL/kg/min인 환자들에게 하루25 mg의 스피로노락톤과 위약을 투여하였다.
스피로노락톤 사용군에서 이완기 기능의 유의한 호전이 있었고(p<0.001), 좌심실 질량지수(p=0.009) 와 natriuretic peptide의 유의한 호전 (p=0.03)도 관찰되었다.
그러나 peak VO2, 증상 및 삶의 질의 호전에서는 알도스테론 차단이 효과를 나타내지 못했으며, 6분간 도보거리 및 평가 사구체 여과율이 약간 나빠지고(p=0.03; p<0.001), 혈청 칼륨치가 상승하였다(p<0.001).
이 결과는 매우 실망스러운데, 실제로 심장초음파로 측정한 이완기 기능의 향상이 두드러짐에도 불구하고 실제 환자의 증상이나 운동능력의 호전을 보이지 못했다는 것이 그러한 실망의 이유이다.
이 연구에 참여했던 환자는 12개월간 스피로노락톤 또는 위약을 복용하는 연구로 공동 일차 결과변수로 운동능력(peak VO2)와 이완기 기능(E/e' by tissue-Doppler echo)을 측정하였다. 저자들은 1년의 치료가 이완기 기능의 향상이 운동능력의 향상으로 보여지기에는 짧은 것이 아닌가 그렇게 예측하고 있었다.
그러나 스피로노락톤에 대한 기대를 저버리기에는 너무 이르다는 것이 전문가들의 대체적인 시각이다. 현재 대규모 임상시험인 TOPCAT이 진행되고 있기 때문이다. 이 연구는 올해 하반기에 발표될 것으로 보이며, 3,445명의 좌심실 구출률이 45%이상인 심부전 환자를 대상으로 하였으며, 경성 결과변수인 심혈관계 질환에 의한 사망, 심부전으로 인한 입원, 비치명적 심정지를 볼 예정이다.
또한 올해 3월에는 미국 심장학회에서 24주간 실데나필을 사용한 Phosphodiesterase-5 Inhibition to Improve Clinical Status and Exercise Capacity in Diastolic Heart Failure (RELAX) 결과가 발표될 예정으로 이 시험의 결과도 주목할 필요가 있다.
스피로노락톤은 부작용으로 여성형 유방(gynecomastia)가 나타나서 남성에게 쓰기 어려운 경우도 있는데, 이런 경우에는 현재 우리 나라에서는 허가되지 않았지만 다른 알도스테론 억제제인 Eplerenone도 생각해 볼 수 있겠다.
참고문헌)
Edelmann F. et al. Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction. The Aldo-DHF randomized controlled trial. JAMA 2013;309(8):781-791
Cleland JGF, Pellicori P. Defining diastolic heart failure and identifying effective therapies. JAMA 2013;309(8):825-826