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심혈관 위험성이 낮은 NSAIDs는?

 

NSAIDs는 치료약물 중 가장 보편적으로 사용되고 있는 계열이다. 단독으로 사용되기도 하며, 다른 계열의 의약품과도 함께 흔히 사용되고, 다양한 임상 적응증에서 사용된다. NSAIDs의 부작용은 잘 알려져 있으며, 이 부작용은 그 작용기전에 밀접하게 관련이 있다.

 

 

여러 역학조사와 연구에서 NSAIDs의 위장관, 심혈관 부작용에 대해 보고하고 있으며, 이러한 연구에서 이 계열의 약물과, 사용하는 개인에서의 위험성, 각 환자에게 사용되는 NSAIDs 종류의 가이드라인을 제시하고 있다. 위장관 손상은 PPI와 병용 투여하여 그 위험성을 줄일 수 있는 반면에, 낮은 용량의 아스피린이 심혈관계 부작용을 줄여준다는 확실한 증거는 없다. 심혈관 부작용을 직면하고 있는 환자에게 NDAIDs의 선택은 의사에게 그 부작용을 최소로 해야 하는 의무가 있다. 이 딜레마는 NSAIDs를 광범위하게 많이 사용하는 저, 중소득 국가뿐 아니라 고소득 국가의 의사에서도 나타난다.

 

 

PLOS medicine 2013년 2월자에서는 각 NSAIDs의 심혈관 위험성을 각 국가의 소득수준에 따라 나누어 판매량을 조사하고 분석하였다.

 

P. McGettigan 교수팀은 여러 임상시험 및 분석자료 들을 통해 NSAIDs와 심혈관 위험성의 연관성을 정리하였고, WHO 권장 EML(Essential Medicine List)과 세계 여러 나라의 EML을 정리하여 그 심혈관 위험성을 비교하였다. 또한, 세계 각국의 NSAIDs의 판매현황을 IMS(Intercontinental Medical Statics)를 통해 파악하였다.

 

Rofecoxib, Etoricoxib, Diclofenac에서

높은 심혈관 부작용 위험성

 

<표1. 각 NSAIDs의 심혈관 위험성>

 

여러 임상시험 및 역학조사 결과, Rofecoxib, Etoricoxib, Diclofenac에서 Naproxen보다 높은 심혈관 부작용 위험성이 나타났으며, Indometacin 및 Meloxicam에서 중증도의 위험성이 나타났다.

Etodolac의 경우 위험성이 증가하였지만, 유의적인 차이는 없었으며, Celecoxib와 Ibuprofen은 고농도에서는 위험성을 보였으나, 흔히 사용되는 저용량에서는 나타나지 않았다. P. McGettigan 교수팀은 Naproxen을 가장 낮은 위험성을 보이는 약물로 판단하였다.

 

WHO에서 제시한 Non-opioids, NSAIDs계열의 EML에는 paracetamol, aspirin, ibuprofen 3품목을 포함하고 있다. 세계 100여 나라에서 가장 많이 추천되고 있는 약품은 aspirin(88국가)이며, 다음으로 diclofenac(74국가), indometacin(56국가), naproxen(27국가)가 뒤를 잇고 있다.

 

<그림1. 여러 NSAIDs의 각 국가별 판매량, 2011년>

 

<표2. 15개 국가에서 판매되는 NSAIDs의 점유율>

 

Diclofenac 사용은 조심해야 한다!

Diclofenac은 가장 널리 사용되는 NSAIDs이며, Rofecoxib, Etoricoxib는 방글라데시, 말레이시아, 홍콩, 싱가포르에서만 판매되었다. 고위험군인 Diclofenac과 Etoricoxib는 15개 국가에서 전체의 33% 가량을 차지하였으며, 이 점유율은 고소득 국가와 저소득국가간의 차이가 없었다.

Diclofenac의 경우 널리 사용되는 NSAIDs지만, 위험성이 Rofecoxib와 유사하게 나왔다. 위험성이 높게 나온 다른 약물인 Etoricoxib는 북미에서는 허가 받지 못했지만, 싱가포르, 방글라데시, 홍콩 등지에서 많이 사용되고 있다. 87개 국가 중 27개 국가에서만 2007년 이후로 EML을 업데이트하였는데, 각 국가의 EML에 Diclofenac은 74개 국가에서 포함이 되었다.

 

이러한 분석은 공중보건에 많은 시사점을 준다. 중국에서 1년에 100,000명당 260(여자)~312(남자)명에게서 심혈관 질환으로 사망하는 것으로 추정된다. 광범위하게 사용되는 NSAIDs를 조정함으로써 이러한 위험성을 줄일 수 있다. 최근에 여러 나라에서 Diclofenac의 허가에 관한 제한이 많아졌으며, 각 나라에서 EML을 선정할 때, 약물의 장·단점을 잘 고려해야 한다.

 

 

 

근거

Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: an examination of sales and essential medicines lists in low-, middle-, and high-income countries., McGettigan P, Henry D.; PLoS Med. 2013 Feb;10(2)