등록일2013-11-26
개정된 동맥경화성 심혈관 질환 예방을
위한 콜레스테롤 치료 가이드라인
American College of Cardiology(ACC, 미국 심장학회)와 American Heart Association(AHA, 미국 심장협회)에서 심혈관 질환을 줄이기 위한 혈중 콜레스테롤 관리에 관한 최신 가이드라인을 JACC 최신호에 발표하였다. 2004년에 발표된 ATP-III(Adult Treatment Panel ?III)의 개정판 개념인 이번 가이드라인은 혈중 콜레스테롤 관리의 기본적인 목표인 동맥경화성 심혈관 질환(AtheroSclerotic CardioVascular Disease, ASCVD)에 보다 더 집중하여 가이드라인 이름도 2013 ACC/AHA성인에서 동맥경화성 심혈관 질환 위험도 감소를 위한 혈중 콜레스테롤 치료 가이드라인(ACC/AHA Guideline on the treatment of Blood Cholesterol to reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults.)로 개정 발표하였다.
개정 가이드라인 주요 특징
이번 가이드라인의 주요 특징은 아래 6가지 이다.
1. 동맥경화성 심혈관 질환의 위험을 줄이는 데 집중; 스타틴이 유용한 4그룹을 구분
- RCT(Randomized Controlled Trial) 자료를 근거로 동맥경화성 심혈관 질환의 위험성을 줄일 수 있는 4개의 스타틴이 유용한 그룹을 제시했다.
2. LDL-C 과/또는 Non-HDL-C 치료 목표에 대한 새로운 의견 제시
- 전문가들은 특정 LDL-C 과/또는 Non-HLD-C의 치료 목표를 유지하는 것에 관련된 어떠한 RCT 증거도 확인하지 못하였다. 즉 수치적으로 LDL-C나 Non-HDL-C의 목표를 설정하여 관리하는 것의 유용성 또는 심혈관 질환 위험율을 줄인다는 근거가 확인되지 않았다.
3. 1차 예방에 대한 글로벌 위험도 평가
- 보다 정확한 스타틴 치료를 위한 고 위험군을 구분하기 위해, 이 가이드라인에서는 유용성이 있는 스타틴 치료에 집중하였다.
- 또한 유용성이 없는 고 위험군도 RCT 자료에 근거하여 구분하였다.
4. 안전성 권고
- RCT에 근거한 스타틴의 부작용에 대한 정보를 제공하여 스타틴 치료의 전체 유용성 평가를 용이하게 한다.
- 근육 증상을 포함한 스타틴 관련 부작용 관리에 대한 전문적 가이드를 제공한다.
5. 바이오마커와 비침습적 검사의 역할
- 스타틴이 유용한 4 그룹에 속하지 않는 개인의 치료 결정은 위험 평가 작업 그룹의 가이드라인에 권장하는 다른 요인을 근거로 제공 될 수 있다.
6. 혈중 콜레스테롤 가이드라인에 대한 미래 업데이트
- 이 ASCVD의 위험을 줄이기 위해 혈중 콜레스테롤의 증거 기반의 치료를 위한 포괄적인 지침을 제공한다.
- 향후 업데이트는 복잡한 지질 장애의 관리에 대한 전문적인 안내를 제공하고, 새로운 데이터의 중요한 리뷰에 근거 위험 계층화의 분류 통합이 기반을 구축 할 것이다.
- 대체 치료 전략과의 비교 RCTs는 최적의 ASCVD 위험 감소 방법에 대한 미래의 증거 기반 지침을 통보하기 위해 필요하다.
이 가이드라인에서 ASCVD는 관상동맥질환, 뇌졸중, 말초동맥질환 모든 관상동맥 기원으로 추정되는 모든 질환을 포함할 수 있으며, 또한 앞서 말한 것처럼 스타틴 치료의 유용성이 명백히 확인된 대상을 네그룹으로 나누어 설명하였다. 첫 번째 군은 임상적 ASCVD로 규정했는데 이는 2차 예방이 필요한 고위험군이다. 임상적 ASCVD 대상을 급성관상동맥증후군, 심근경색, 안정형 또는 비안정형 협심증, 관상 또는 다른 말초혈관 재건술, 뇌졸중, 일과성 뇌혀혈증, 그 외 동맥경화가능성이 있는 말초동맥질환이 있는 환자로 구분했다. 두 번째 그룹은 LDL-C가 190mg/dL 이상인 군이다. 세 번째 그룹은 임상적 ASCVD가 없지만 LDL-C가 70~189mg/dL인 40~75세의 당뇨병 환자 군이다. 네 번째 군은 임상적 ASCVD가 없거나 또는 LDL-C가 70~189mg/dL인 당뇨병 환자군에 해당되면서 ASCVD 위험도가 10년내 7.5% 이상인 환자군이다.
LDL-C의 수치가 아니라 감소율이 치료 목표
이번 지질 가이드라인의 가장 큰 특징은 타깃 LDL-C에 대한 권고안을 삭제한 것이다. 대신 ASCVD 위험도에 따라 환자군을 분류하고 이에 따른 LDL-C의 감소폭을 제시하고 있다. 치료전략에서는 스타틴에 대한 치료전략을 우선적으로 제시하고 있다. 환자군별로 필요한 LDL-C 감소율을 설정했고, 이에 적합한 스타틴의 종류와 용량을 구분해 제시하고 있다.
LDL-C 감소율은 50% 이상, 30~50%, 30% 미만으로 구분했고, 이에 따라 스타틴 치료를 고강도, 중등도, 저강도 전략으로 분류했다. 고강도 스타틴 전략(LDL-C 50% 이상 감소)으로는 아토르바스타틴 80mg, 로수바스타틴20mg, 중등도 전략으로는(LDL-C 30~50% 감소) 아토르바스타틴 10mg, 로수바스타틴 10mg, 심바스타틴 20~40mg, 프라바스타틴 40mg, 로바스타틴 40mg, 플루바스타틴 40mg(BID), 저강도 전략으로는(LDL-C 30% 미만 감소) 프라바스타틴10~20mg, 로바스타틴 20mg을 주요약물로 권고했다. 특히 저강도 스타틴 치료약물에 아토르바스타틴과 로수바스타틴이 제외됐다는 특징이 있었다.
스타틴 치료 지침
가이드라인에서는 임상적 ASCVD군이 명확하면 이를 연령에 따라 구분하여, 75세 이상이면 중등도의 스타틴 치료를 권고하고 75세 이하면 매우 강력한 스타틴 치료를 권고한다. 일단 임상적 ASCVD군에 해당되지 않으면 LDL-C 수치를 봐야 하며 LDL-C가 190mg/dL이면 고강도 스타틴 치료를 하도록 권고했다. 만일 콜레스테롤이 190mg/dL 이하라면 당뇨병 유무를 검사해서, 1형 또는 2형 당뇨병이 있고, 연령도 40~75세 범위에 들면 중등도 스타틴 치료를 하도록 권고했다. 여기에 추가적으로 10년 ASCVD 위험도가 7.5% 이상이면 한단계 더 높은 고강도 스티틴 치료 전략을 쓰도록 권고했다. LDL-C 수치도 190mg/dL 이하이며 당뇨병도 없다면 ASCVD 위험도가 10년내 발생할 위험도에 따라 치료전략을 설정해야 하며 이수치가 7.5% 이상이고 연령이 40~75세 범주에 포함된다면 중등도 스타틴 치료법을 권고했다. 위험도 평가에서도 7.5% 미만으로 나오면 스타틴 치료에 따른 이득이 명확하지 않다고 하였다. 다면 다른 추가적인 ASCVD의 위험을 증가시킬 수 있는 요소와 이상반응, 약물간 상호작용, 그리고 환자를 고려해 치료를 할 수 있다고 강조했다.
모니터링 방법
치료 후 모니터링에 대한 지침도 제시했다. 각각의 치료목표에 따라 스타틴 치료를 진행하면서 반응유무를 관찰하고, 반응이 있으면 3~12월마다 모니터링을 할 것을 권고했다. 그이후 꾸준히 관찰한후 반응이 없으면 스타틴 용량을 올리거나 다른 비스타틴 치료를 하라고 명시했다.
또 초기부터 반응이 없거나 부족하면 무조건 용량을 올리는 것이 아니라 스타틴 치료에 대한 순응도 문제와 복용순응도를 점검해보고 그래도 개선되지 않으면 스타틴을 증량하거나 다른 비스타틴 치료법으로 시도해볼 것을 권고했다.
결론적으로 이번 가이드라인은 강력한 근거(RCTs, systemic review, meta-analyses of RCTs)를 기준으로 결정하였으며, 특히 스타틴 치료가 유용성이 있는 그룹을 명확히 구분하여 심혈관 질환 예방을 위해 스타틴 치료가 적절한 그룹을 명확히 제시하고, 그 스타틴 사용에 있어서도 LDC-C의 수치가 아니라 감소율을 목표로 해당 목표별로 적절한 스타틴 및 그 용량을 제시하였다.
[근거]
Journal of the American College of Cardiology
DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.002;
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults
EXPERT PANEL MEMBERS
Neil J. Stone, MD, MACP, FAHA, FACC, Chair
Jennifer Robinson, MD, MPH, FAHA, Vice Chair
Alice H. Lichtenstein, DSc, FAHA, Vice Chair
C. Noel Bairey Merz, MD, FAHA, FACC Donald M. Lloyd-Jones, MD, ScM, FACC, FAHA
Conrad B. Blum, MD, FAHA Patrick McBride, MD, MPH, FAHA
Robert H. Eckel, MD, FAHA J. Sanford Schwartz, MD
Anne C. Goldberg, MD, FACP, FAHA Susan T. Shero, MS, RN*
David Gordon, MD* Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA
Daniel Levy, MD* Karol Watson, MD, PhD, FACC, FAHA
Peter W.F. Wilson, MD, FAHA
Methodology Members
Karen M. Eddleman, BS
Nicole M. Jarrett
Ken LaBresh, MD
Lev Nevo, MD
Janusz Wnek, PhD
ACC/AHA TASK FORCE MEMBERS
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Chair
Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, Chair-Elect
Nancy M. Albert, PhD, CCNS, CCRN, FAHA Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA
Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA
Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC E. Magnus Ohman, MD, FACC
Lesley H. Curtis, PhD, FAHA Susan J. Pressler, PhD, RN, FAAN, FAHA
David DeMets, PhD Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA
Robert A. Guyton, MD, FACC Win-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA
Subcommittee on Prevention Guidelines
Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, Chair
Gordon F. Tomaselli, MD, FACC, FAHA, Co-Chair