등록일2013-07-04
2013년 새로운 고혈압 치료지침
2013 European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology (ESC) guideline for the management of hypertension
오랫동안 기다리던 고혈압 치료지침이 유럽에서 먼저 발표되었다. 미국의 JNC8이 먼저 발표될 것으로 기대하던 것과는 조금 달라졌지만 많은 부분들이 업데이트되었다.
가장 큰 변화는 치료의 목표혈압인데 대부분의 환자에서 수축기 혈압을 140 mm Hg 미만으로 유지하라는 것이다.
예외로는 당뇨병 환자에서 동반된 고혈압은 이완기 혈압을 85 mm Hg 미만으로 유지하는 것과 80세 미만의 노인환자에서 수축기 혈압을 140 에서 150 mm Hg으로 유지하는 것이다. 80세 이상의 노인환자에서도 마찬가지로 적용되나, 만일 육체적, 정신적 건강상태가 좋은 경우는 140 mm Hg 미만으로 유지할 수도 있다고 기술하였다.
이러한 치료지침은 환자의 총체적인 심혈관 질환의 위험을 고려하여 치료전략을 결정하도록 위원회에서 결정하였다. 또한 약물치료에 대하여 매우 보수적인 입장을 견지하고 있다.
2007년 치료지침과 같이 환자는 다음과 같이 네 군으로 층화하였다.
새로운 치료지침에 따라서 염분의 섭취를 하루 5 ~ 6 g으로 제한하도록 하며 이러한 조치로 인하여 고혈압 환자에서 4 ~ 5 mm Hg의 혈압강하 효과가 있음을 기술하였다. 적정한 체질량지수는 잘 알려지지 않았지만 체질량지수25 kg/m2 이하, 허리둘레를 남성에서 102 cm미만, 여성에서 88 cm미만으로 유지하도록 하였으며 5 Kg의 체중감소로 4 mm Hg의 수축기혈압 강하, 유산소 운동으로 7 mm Hg의 수축기혈압 강하를 유도할 수 있다고 하였다.
치료를 위한 약제의 선택 알고리즘과 고혈압 치료제의 복합에 대한 기술도 아래 표와 같이 바뀌었다.
2013년도 지침에서 강조된 사항중 하나는 24시간 혈압감시(ambulatory blood-pressure monitoring, ABPM)이다. ABPM에 가장 큰 장점은 병원이나 의원외의 혈압 정보를 얻을 수 있고 이는 말초장기손상과 심혈관계 사고에 병원에서 측정한 혈압보다 연관성이 높으므로 위험도를 예측하기에 더 적절하다는 것이다.
또한 앞에서 언급했듯이 초기부터 2제 복합을 사용하는 것을 적극적으로 고려할 수 있다는 점에서도 상당한 진전이 있었다. 특히 고위험군의 환자나 중증 고혈압의 경우에는 2제 이상의 복합치료가 필요한 경우가 대부분이므로 조기에 복합을 고려해야 한다고 기술하고 있다.
약제의 특성으로는 이뇨제, 베타차단제, 칼슘통로 차단제, ACE 저해제와 angiotensin receptor blockers (ARBs)가 혈압강하효과가 모두 있으며 심혈관계 사고를 줄이는 효과가 유사한 점에서 일부 금기증이나 꼭 사용해야 하는 적응증을 제외하고 어떠한 약제를 선택해도 무방한 것으로 기술하고 있다. 베타차단제에 대해서는 아직 논란이 있지만 미국과는 달리 어느 정도의 역할이 있음을 말하고 있다.
그러나 베타차단제를 제외하고 선호되는 복합의 양상에서는 thiazide 이뇨제와 ARBs, 칼슘통로 차단제, 또는 ACE 저해제; 칼슘통로 차단제 calcium-channel antagonists 와 ARBs 또는 ACE 저해제를 나열하고 있다.
이 지침에서는 ARBs, ACE 저해제와 direct renin inhibitors를 이용한 dual renin-angiotensin system (RAS) blockade를 권장하지 않으며 이는 최근 EMA의 권고 및 2013 BMJ의 메타분석에 따른 것이다.
저항성 고혈압에 대하여 새로운 치료인renal denervation이 제시되었으나 아직은 추천할 정도의 근거를 가지고 있지 않다. 향후 추가적인 장기 임상시험을 통하여 유효성, 안전성을 증명하는 것이 치료지침에 포함될 가능성이 높아질 것으로 예상이 된다.
[참고문헌]
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; DOI: 10.1093/eurheartj/eht.151.